更改患者记录中的文件可能会产生严重的后果, 包括对欺诈和职业不端行为的指控——这也可能使医疗事故索赔难以辩护. Yet, 错误会发生，情况无疑会发生，需要医疗保健提供者做出纠正, addendums, or late entries in patient records.

因为大多数医疗保健组织已经过渡到电子健康记录(EHRs), 修改记录的政策和程序应反映这种变化. In principle, 许多修改纸质记录的相同标准也适用于电子病历, such as not obscuring the original documentation, making timely corrections, and signing all entries. 电子病历的不同之处在于界面(包括信息的显示和记录方式)以及系统通过元数据和审计跟踪跟踪用户操作的能力.

With the unique aspects of EHRs in mind, 医疗保健组织可以采取措施，确保采用一致的方法记录修改，并减少与更改文档相关的不当风险. Important considerations include:

• 作为组织整体文件政策和程序的一部分，设计和记录一个明确的过程来修改患者记录. 这一过程将有助于指导提供者和工作人员以标准化的方法进行纠正.
• 确保您的组织修改患者记录的政策符合联邦和州法律. 一些州可能有与记录修改相关的具体规定.
• 在你们的记录修正策略中规定修正时应包括的准确信息, addendum, or late entry is made, such as (a) the date and time of the revision, (b) the name of the person making the revision, (c) a clear explanation of what information was changed, and (d) the rationale for the modification.
• 开发用于管理患者请求的健康记录更改的流程. Under HIPAA, 如果患者认为病历不正确，他们有权要求更改病历, incomplete, or inconsistent information.¹ 医疗保健组织应该有一个策略和流程，用于在hipaa指定的时间范围内评估和响应这些请求.
• 确定您的EHR系统是否有特定的纠正过程或工作流程, addendums, or late entries in records. 系统是否可以追踪在原始条目之后对记录的任何修改?
• Ensuring that corrections, addendums, and late entries do not overwrite the original content, and that the original information is easily accessible.
• 核实你们的电子健康档案系统有办法清楚地指示或“标记”哪些记录已被修改.
• 要求通知内容的原作者进行修改, addendum, 或者延迟输入，以便他/她可以验证修改是必要的(如果修改的人不是原始内容的作者).
• Ensuring that, 如果修改与原始内容不在同一记录条目内, 原始内容还清楚地指出存在修改以及用户如何找到它.
• 在你们的记录修改政策中规定进行修改的适当时间框架, addendums, and late entries. Delays in revisions might diminish the credibility of the changes.
• 禁止提供者和工作人员修改应律师或政府机构的要求或与未决或正在进行的医疗事故诉讼有关的患者记录.
• 确保您的记录修改政策严格禁止在患者记录中伪造信息, such as changing dates, deleting content, or adding nonfactual information.
• 教育提供者和工作人员美高美集团4688文件修改程序和故意或无意伪造记录的可能后果. 确保提供者和工作人员了解EHR系统的工作方式以及元数据和审计跟踪将捕获的信息类型.
• Routinely auditing corrections, addendums, 并及时录入电子病历，以确保供应商和员工遵守组织的文件政策.²

要进一步评估贵组织与EHR文件相关的政策，请使用MedPro的政策 Electronic Documentation checklist.

Endnotes

¹ 45 CFR § 164.526

² Centers for Medicare & Medicaid Services. (2021). Chapter 3: Verifying potential errors and taking corrective actions. In Medicare Program Integrity Manual (Publication No. 100-08). Retrieved from http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items/CMS019033; Samaritan, G. (2013, May 29). Correcting EHR errors without getting in trouble. Medscape. Retrieved from www.medscape.com/viewarticle/804731; American Health Information Management Association. (2012). Amendments in the electronic health record: Toolkit. HIM Body of Knowledge. Retrieved from http://bok.ahima.org/; Heath, S. (2019, December 2). Understanding patient requests for EHR corrections, changes. Patient Engagement HIT. Retrieved from http://patientengagementhit.com/news/understanding-patient-requests-for-ehr-corrections-changes

本文件不构成法律或医疗建议，不应被解释为规则或建立护理标准. Because the facts applicable to your situation may vary, or the laws applicable in your jurisdiction may differ, 如果您对您的法律或医疗义务或权利有任何疑问，请联系您的律师或其他专业顾问, state or federal laws, contract interpretation, or other legal questions.

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